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事業形態	必須	法人個人事業主副業
会社名・店舗名・屋号	必須	例）株式会社サンプル（個人の方で屋号がない場合は個人と入力してください。）
お名前	必須	例）山田　太郎
お名前（フリガナ）	必須	例）ヤマダ　タロウ
郵便番号	必須	例）1910042
住所	必須	例）東京都日野市程久保4-12-2
メールアドレス	必須	例）info@sample.com
電話番号	必須	例）090-4038-4673

制作内容	必須	PCサイト携帯サイトスマホサイト
制作内容	必須	新規リニューアル
制作種類	必須	企業・店舗ホームページネットショップ LP（ランディングページ）ポータルサイトその他
完成希望時期	必須	一ヶ月以内三ヶ月以内半年以内一年以内未定
予算	必須	～15万～30万～50万～70万～100万 100万～
備考	任意